Приложение к Постановлению от 11.06.2010 г № 692
На фирменном бланке заявителя
Начальнику ТОГУ "Тамбовгосэкспертиза"
Ю.Г.Васину
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной экспертизы
___________________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
представляет на государственную экспертизу_________________________________
(результаты инженерных изысканий; проектную документацию
___________________________________________________________________________
без сметы; проектную документацию, включая смету; проектную документацию
__________________________________________________________________________,
без сметы и результаты инженерных изысканий; проектную документацию,
__________________________________________________________________________,
включая смету и результаты инженерных изысканий)
разработанных _____________________________________________________________
(наименование проектной организации)
___________________________________________________________________________
Финансирование строительства осуществляется за счет средств________________
___________________________________________________________________________
(наименование источника финансирования)
Оплата проведения государственной экспертизы гарантируется.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1. анкета заявителя;
2. проектная документация на объект капитального строительства,
соответствующая требованиям Постановления Правительства Российской
Федерации от 16.02.2008 N 87 "О составе разделов проектной документации и
требованиях к их содержанию" (по описи);
3. копия задания на проектирование;
4. результаты инженерных изысканий в соответствии с требованиями (в том
числе к составу указанных результатов), установленными законодательством
Российской Федерации;
5. копия задания на выполнение инженерных изысканий, утвержденного в
установленном порядке;
6. технические условия подключения объекта к сетям инженерно-технического
обеспечения;
7. акт обследования технического состояния объекта (при реконструкции и
капитальном ремонте).
Заявитель ____________________ ____________________
(должность) (подпись) М.П. (Фамилия, И.О.)
Главный бухгалтер ___________________ ____________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)Анкета заявителя
| 1. Сведения о заказчике | |
| Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации) | |
| Информация о документе, на основании которого действует заявитель при подписании договора (устав организации, приказ руководителя, доверенность). Представить копии. | |
| Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Представить копию. | |
| Адрес: юридический | |
| фактический (почтовый) | |
| Банковские реквизиты | |
| Р/с | |
| Банк | |
| К/с и/или Л/с | |
| БИК | |
| ИНН | |
| КПП | |
| Телефон/факс: организации | |
| бухгалтерии | |
| 2. Сведения об объекте капитального строительства | |
| Наименование объекта предполагаемого строительства (реконструкция, капремонт) | |
| Месторасположение объекта (почтовый (строительный) адрес объекта капстроительства) | |
| Основные технико-экономические характеристики объекта капстроительства | |
| Застройщик (наименование организации) | |
| Адрес: юридический | |
| фактический (почтовый) | |
| 3. Сведения об исполнителях работ | |
| 3.1. Сведения об исполнителях работ, выполнивших инженерные изыскания | |
| для юридического лица: | |
| Полное наименование юридического лица | |
| Место нахождения юридического лица | |
| Адрес: юридический | |
| фактический | |
| Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО) | |
| для индивидуального предпринимателя: | |
| Фамилия, имя, отчество | |
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
| Почтовый адрес места жительства | |
| Фактический адрес | |
| Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО) | |
| 3.2. Сведения об исполнителях работ, осуществивших подготовку проектной документации | |
| для юридического лица: | |
| Полное наименование юридического лица | |
| Место нахождения юридического лица | |
| Адрес: юридический | |
| фактический | |
| Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО) | |
| для индивидуального предпринимателя: | |
| Фамилия, имя, отчество | |
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
| Почтовый адрес места жительства | |
| Фактический адрес | |
| Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО) | |
| 4. Сведения о заявителе (если заявитель и заказчик не одно и то же лицо) | |
| Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации) | |
| Информация о документе, на основании которого действует заявитель при подписании договора (устав организации, приказ руководителя, доверенность). Представить копии. | |
| Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Представить копию. | |
| Адрес: юридический | |
| фактический (почтовый) | |
| Банковские реквизиты | |
| Р/с | |
| Банк | |
| К/с и/или Л/с | |
| БИК | |
| ИНН | |
| КПП | |
| Телефон/факс: организации | |
| бухгалтерии | |
Руководитель __________________________ _______________________
(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)
Гл. бухгалтер __________________________ М.П. ______________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)Зам. главы администрации области
Н.В.Коновалов