| Сведения об авторе проекта |
| Фамилия, имя, отчество |
|
| Число, месяц, год рождения |
|
| Паспортные данные
(серия, номер, кем и когда выдан) |
|
| Домашний адрес (с указанием индекса) |
|
| Телефон |
|
| Мобильный телефон |
|
| e-mail (служебный) |
|
| e-mail (личный) |
|
| Место работы, должность |
|
| Образование |
|
| Сведения о награждении, поощрении |
|
| Сведения об организации, которая выдвигает участника |
| Полное название организации (согласно
Уставу или другому регистрационному
документу) |
|
| Фактический адрес |
|
| Телефон |
|
| Факс |
|
| e-mail |
|
| Сайт |
|
| Руководитель учреждения, организации
(должность, фамилия, имя, отчество) |
|
| Контактный телефон куратора
представителя учреждения,
организации |
|
|
| Дата заполнения |
|
| Личная подпись |
|