Приложение к Постановлению от 15.08.2008 г № 6132 Административный регламент

Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________
ИНН ______________ КПП __________________ ОГРН __________________________,
действующего на основании:

┌──┐

уставаположения

(указатьинойвиддокумента)____________________________________,

зарегистрированного ______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
_________________________________________________________________________,
Свидетельство о муниципальной регистрации N ______ от ___________________,
выдано "___" _____________ года _________________________________________,
(кем и когда выдано)
ОКПО _______________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
__________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ___________________________________
_________________________________________________________________________.
В лице ___________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
_________________________________________________________________________,
дата рождения _________ паспорт серии ____ N ______ код подразделения ___,
__________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность,
выдан "___" _____________ года __________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________________________________________________,
контактный телефон ___________________________, действующий на основании:

┌──┐                ┌──┐

уставаположенияпротоколаобизбрании

 руководителя

доверенностиN_______,выданной_________________________________

                                           (когда и кем выдана)
__________________________________________________________________________

(указатьиное)___________________________________________________

оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
муниципального образования - город Тамбов
"предоставление земельных участков"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
__________________________________________________________________________
обоснование примерного размера земельного участка:
__________________________________________________________________________
назначение объекта:
__________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                     ┌──┐

собственностиаренды(указатьинойвидправа)

 ______________________
К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                  ┌──┐
____________________

ТЭОрасчет(иныедокументы)

 ____________________
____________________       ____________________
____________________       ____________________
____________________       ____________________
Кадастровый  план  земельного  участка,  состоящий  из разделов  В.1 - В.6
(нужное отметить в квадрате):

┌──┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ______________________________________________________, предупрежден(а)
о возможном  приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы,  представленные  для  предоставления  муниципальной  услуги,  и
сведения,  указанные   в  заявлении,   достоверны.  Расписку  о   принятии
документов для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ ___________________________________________________/
(подпись заявителя)                        (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _________________/ _____________/
(подпись сотрудника)    (Ф.И.О.)