Постановление Главы администрации Тамбовской области от 14.03.2018 № 61

Об утверждении временного административного регламента предоставления государственной услуги «лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими...

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.03.2018

г. Тамбов

№ 61

Об утверждении временного административного регламента предоставления государственной услуги «лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»

(В редакции Постановления Главы администрации Тамбовской области

от 19.06.2019 г. № 84)

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 29.12.2017) постановляю:

1. Утвердить временный административный регламент предоставления государственной услуги «лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (далее – Регламент) согласно приложению.

2. Управлению здравоохранения области (Лапочкина) обеспечить исполнение Регламента.

3. Признать утратившими силу постановления главы администрации области:

от 30.06.2016 № 121 «О внесении изменений во временный административный регламент предоставления государственной услуги «лицензирование медицинской деятельности» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»;

4. Опубликовать настоящее постановление на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) и на сайте сетевого издания «Тамбовская жизнь» (www.tamlife.ru).

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области Н.Е.Астафьеву.

И. о. главы администрации
области	О.О.Иванов

	ПРИЛОЖЕНИЕ
	УТВЕРЖДЁН
	постановлением главы администрации области
	от 14.03.2018 № 61

Временный административный регламент предоставления государственной услуги «лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»

(В редакции Постановления Главы администрации Тамбовской области

от 19.06.2019 г. № 84)

1. Общие положения

Предмет регулирования

Временный административный регламент предоставления управлением здравоохранения области (далее – Управление) государственной услуги «лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (далее – Административный регламент) устанавливает последовательность и сроки административных процедур Управления по предоставлению государственной услуги «лицензирование медицинской деятельности (далее – государственная услуга), осуществляемых по заявлению физического или юридического лица (их уполномоченных представителей).

Лицензированию в рамках предоставления государственной услуги подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – медицинская деятельность).

Круг заявителей

1.2. Заявителями на предоставление государственной услуги могут являться:

юридические лица или индивидуальные предприниматели, предполагающие осуществлять лицензируемый вид деятельности и обратившиеся в Управление с заявлением о предоставлении лицензии (далее – соискатели лицензии), а также юридические лица или индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию и обратившиеся в Управление с заявлением о ее переоформлении, выдаче дубликата, копии лицензии, прекращении лицензируемого вида деятельности (далее – лицензиаты), и их уполномоченные представители;

физические и юридические лица, обратившиеся за предоставлением сведений из реестра предоставленных Управлением лицензий на медицинскую деятельность.

Требования к порядку информирования о предоставлении государственной услуги (В редакции Постановления Главы администрации Тамбовской области от 19.06.2019 г. № 84)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к временному административному регламенту предоставления государственной услуги «лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»

Регистрационный номер: ______________________ от _______________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В управление

здравоохранения

Тамбовской области

Образец заявления

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________№ ___________ Адрес ______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ № ____________
9.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении № 1 к заявлению	Приложение № 1 к настоящему заявлению
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: Приложение № 2 к настоящему заявлению
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение № 3 к настоящему заявлению
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение № 4 к настоящему заявлению
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
14.	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

* Нужное указать

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

(подпись)

М.П. (при наличии)

«__» ______________ 20__ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Перечень заявляемых работ (услуг)

№ п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

___________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

___________________________________ представил в лицензирующий орган в управление здравоохранения Тамбовской области нижеследующие

(наименование лицензирующего органа)

документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление *
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)*
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости)**
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
4.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, – высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя – высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь – среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет – при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет – при наличии среднего медицинского образования*
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*
7.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии**
8.	Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии/:	должностное лицо лицензирующего органа:
______________________________	________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________	Дата _____________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _____________________
	Количество листов ________________
М.П. (при наличии)	М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

______________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

№

санитарно-эпидемиологического заключения

№

бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Перечень работ (услуг)

______________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)	«__» ______________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

__________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

______________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)	«__» ______________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Регистрационный номер___________________________ от ________________

(заполняется лицензирующим органом)

В управление здравоохранения

Тамбовской области

Образец заявления

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № ______________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

представленной _____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ______________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

представленной _____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования лицензиата

* изменением адреса места нахождения лицензиата

* изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения лицензиата (указать почтовый индекс); адрес места жительства индивидуального предпринимателя.
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица /индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____________ № ______________ Адрес ________________	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ № ______________ Адрес ________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан __________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________________________ Бланк: серия _____________ _______№ ____________ Адрес __________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ № ______________ Адрес _________________	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ № ______________ Адрес ________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_______________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа_______________________________________
11.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением выполняемых работ (услуг)

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического/лица индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
8.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
9.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
10.	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности * изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
10.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: _____________________________________ Приложение № 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
10.3.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка) Приложение № 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
10.4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение № 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
10.5.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
11.	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии * прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
11.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
11.3.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
12.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
13.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

* Нужное указать

__________________________________________________________________

«__» __________________ 20__ г.	М.П. (при наличии)	_______________
		(Подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Перечень осуществляемых работ (услуг)

№ п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

__________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (* нужное указать)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования лицензиата

* изменением адреса места нахождения лицензиата

* прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью*
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4.	Доверенность

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

** изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью*
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)*
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости)**
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии**
8.	Доверенность

* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии/:	должностное лицо лицензирующего органа:
______________________________	________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________	Дата _____________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _____________________
	Количество листов ________________
М.П. (при наличии)	М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

_________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

№

санитарно-эпидемиологического заключения

№

бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Перечень работ (услуг)

______________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)	«__» ______________

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

__________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

______________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)	«__» ______________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Регистрационный номер: _________________

от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В управление здравоохранения

Тамбовской области

Образец заявления

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № _____________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

представленной ____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ______ № _________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _____№ _________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

* Нужное указать

__________________________________________________________________

«__» __________________ 20__ г.	М.П. (при наличии)	_______________
		(Подпись)

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

_____________________

(полное наименование заявителя)

В управление здравоохранения

Тамбовской области

Исх. № ______________

от «__» _____________

Образец заявления

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

___________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии ____________________________________

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель	__________	____________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450; 2010, № 46, ст. 5918).

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

Утратило силу - Постановление Главы администрации Тамбовской области от 19.06.2019 г. № 84