Отчет страховой медицинской организации ___________________ (наименование СМО) за _________ 200__ г.
N п/п | Наименование ЛПУ | Ф.И.О. заявителя | Дата подачи заявления (дата регистрации) | Требуемая сумма | Подлежит возмещению | Возмещено | Отказ от претензии |
Всего за отчетный период | |||||||
Итого с начала года |
Директор страховой медицинской организации ___________