Приложение к Постановлению от 28.12.2006 г № 1547 Правила


               Отчет страховой медицинской организации ___________________
                                                      (наименование СМО)
                            за _________ 200__ г.

N п/п Наименование ЛПУ Ф.И.О. заявителя Дата подачи заявления (дата регистрации) Требуемая сумма Подлежит возмещению Возмещено Отказ от претензии
Всего за отчетный период
Итого с начала года

Директор
страховой медицинской
организации                          ___________