Приложение к Постановлению от 29.12.2005 г № 1217 Правила

                                                         Утвержден
                                                    Постановлением
                                                     Правительства
_______________________                       Российской Федерации
(наименование страховой                  от 23 января 1992 г. N 41
медицинской организации)

                            СТРАХОВОЙ
                        МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
         ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
     N _____________________________________________________
        (присваивается страховой медицинской организацией)
По настоящему полису _____________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     (год рождения, пол, место работы, социальное положение)
__________________________________________________________________
         (адрес постоянного места проживания, телефон)
имеет право получить медицинскую помощь по Договору  обязательного
медицинского страхования граждан от "______" __________________ г.
N __________ на период действия Договора с "___" ______________ г.
по "_____" ______________________ г. в соответствии с утвержденной
Программой обязательного медицинского страхования.   Программа   и
перечень медицинских учреждений прилагаются.
    С условиями страхования согласен: ____________________________
                                      (подпись застрахованного)
___________________________________    ___________________________
(полное наименование страхователя)        (фамилия, имя, отчество
                                            страхового агента)
___________________________________    ___________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)    (подпись страхового агента)
число, месяц, год                             число, месяц, год
     печать                                        печать