Приложение к Постановлению от 29.12.2004 г № 1050 Правила

                                                             Утвержден
                                          Постановлением Правительства
________________________                          Российской Федерации
(наименование страховой                      от 23 января 1992 г. N 41
медицинской организации)
                      СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
                   ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
                  N __________________________________________________
                    (присваивается страховой медицинской организацией)
По настоящему полису _________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
       (год рождения, пол, место работы, социальное положение)
______________________________________________________________________
            (адрес постоянного места проживания, телефон)
имеет право  получить  медицинскую  помощь  по  Договору обязательного
медицинского страхования граждан от "______" _____________________  г.
N __________ на период действия Договора с "______" _______________ г.
по "________" ______________________ г.  в соответствии с утвержденной
Программой   обязательного   медицинского   страхования.  Программа  и
перечень Медицинских учреждений прилагаются.
     С условиями страхования согласен: _______________________________
                                          (подпись застрахованного)
________________________________________    __________________________
  (полное наименование страхователя)          (фамилия, имя, отчество
                                                 страхового агента)
________________________________________    __________________________
  (должность, фамилия, имя, отчество)      (подпись страхового агента)
число, месяц, год                                    число, месяц, год
    печать                                                печать